POEM - טיפול אנדוסקופי מתקדם באכלזיה

טיפול POEM ‏(Peroral Endoscopic Myotomy) הוא פעולה אנדוסקופית מתקדמת המיועדת בעיקר לטיפול באכלזיה ובהפרעות מסוימות בתנועתיות הוושט, הגורמות לקושי בבליעה ובמעבר מזון ונוזלים אל הקיבה. הפעולה מאפשרת לבצע חיתוך מבוקר של סיבי השריר באזור הסוגר התחתון של הוושט באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך הפה וללא צורך בחתכים חיצוניים.

מטרת טיפול POEM היא להפחית את ההתנגדות במעבר שבין הוושט לקיבה, ובכך לשפר את מעבר המזון והנוזלים ולהקל על תסמינים כגון קושי בבליעה ותחושה שמזון "נתקע" בוושט. אצל מטופלים מתאימים, הטיפול עשוי להביא לשיפור משמעותי ביכולת האכילה ובאיכות החיים.

למרות שמדובר בטכניקה אנדוסקופית מתקדמת, ההחלטה על ביצוע POEM אינה מבוססת על הבדיקה או האבחנה בלבד. לפני בחירת הטיפול חשוב לבחון את מכלול התסמינים, תוצאות הבירור, סוג ההפרעה בתנועתיות הוושט, טיפולים קודמים ומאפיינים נוספים של המטופל. לכן, לייעוץ הגסטרואנטרולוגי ולהערכה המקצועית יש תפקיד מרכזי בהחלטה האם POEM הוא אכן הטיפול המתאים.

מהו POEM?

POEM הם ראשי התיבות של Peroral Endoscopic Myotomy ובעברית -מיוטומיה אנדוסקופית דרך הפה.

במהלך הפעולה מוחדר אנדוסקופ גמיש דרך הפה אל הוושט. הרופא יוצר פתח קטן ברירית הוושט ודרכו נכנס לשכבה הנמצאת בין הרירית לבין השריר. בשכבה זו נוצרת מעין "מנהרה" המאפשרת להגיע אל השרירים האחראים להתכווצות באזור הרלוונטי.

בהמשך מתבצע חיתוך מבוקר של סיבי שריר נבחרים - פעולה המכונה מיוטומיה. בסיום הפעולה נסגרת נקודת הכניסה ברירית, לרוב באמצעות קליפים אנדוסקופיים.

באופן זה ניתן לטפל בשריר שאינו נרפה בצורה תקינה, מבלי לבצע ניתוח פתוח וללא חתכים בדופן הבטן או בית החזה.

POEM ואכלזיה

האינדיקציה המרכזית והמוכרת ביותר ל-POEM היא אכלזיה - הפרעה בתנועתיות הוושט שבה קיימת פגיעהבהרפיה התקינה של הסוגר התחתון של הוושט, כמו גם בתנועתיות גוף הוושט. כתוצאה מכך,מעבר המזון מהוושט אל הקיבה עלול להיות מופרע.

מטופלים עם אכלזיה עשויים לסבול מקושי בבליעת מזון מוצק או נוזלים, עליית מזון שלא התעכל, כאבים או לחץ בחזה, ולעיתים ירידה במשקל. אבחון אכלזיה וההבחנה בין תתי הסוגים שלה מתבססים על הערכה רפואית ועל בדיקות מתאימות, ובראשן מנומטריה של הוושט, לצד בדיקות נוספות בהתאם למקרה.

למי מתאים טיפול POEM באכלזיה?

POEM יכול להיות אפשרות טיפולית עבור מטופלים עם אכלזיה, לרבות תתי סוג שונים של המחלה. במקרים מסוימים ניתן לשקול אותו גם לאחר טיפולים קודמים שלא הביאו לתוצאה מספקת או כאשר התסמינים חזרו.

הטיפול עשוי להתאים במיוחד לחלק מהמטופלים עם אכלזיה מסוג III, שבה יש לעיתים צורך במיוטומיה ארוכה יותר. עם זאת, גם מטופלים עם אכלזיה מסוג I או II עשויים להיות מועמדים מתאימים לפעולה.

עם זאת, עצם קיומה של אכלזיה אינו אומר בהכרח ש-POEM הוא הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל. קיימות אפשרויות טיפול נוספות, ובהן הרחבה פנאומטית ומיוטומיה כירורגית על שם הלר (Heller Myotomy), ולכל אחת יתרונות, מגבלות ושיקולים משלה.

הבחירה בין האפשרויות תלויה, בין היתר, בסוג האכלזיה, במצבו הרפואי של המטופל, בטיפולים קודמים ובסיכון לרפלוקס קיבתי-ושטי לאחר הפעולה.

כיצד מחליטים אם POEM הוא הטיפול המתאים?

זהו אחד השלבים החשובים ביותר בתהליך.

לפני החלטה על POEM חשוב לוודא שהאבחנה ברורה ולהבין בדיוק מה מקור התסמינים. קושי בבליעה, לדוגמה, יכול להופיע מסיבות שונות, ולכן לא נכון לבחור טיפול רק על סמך תסמין בודד.

במסגרת הייעוץ ניתן לעבור על הסיפור הרפואי, אופי התסמינים והבדיקות שכבר בוצעו, כגון גסטרוסקופיה, מנומטריה של הוושט ובדיקות הדמיה או בליעת בריום לפי הצורך. במקרים מסוימים יש צורך בהשלמת בירור לפני קבלת החלטה טיפולית.

גם כאשר האבחנה היא אכלזיה, יש חשיבות לתת הסוג של המחלה, לחומרת התסמינים, למבנה הוושט, לטיפולים קודמים ולמאפיינים נוספים. לכן, POEM הוא אמנם כלי טיפולי מתקדם, אך הוא אינו מחליף את החשיבה הרפואית שמקדימה אותו. המפגש עם גסטרואנטרולוג העוסק בתחום מאפשר לחבר בין הממצאים השונים, להפריד בין עיקר לטפל ולהבין האם הפעולה מתאימה למקרה הספציפי.

כיצד מתכוננים לטיפול POEM?

לפני הפעולה מתקבלות הנחיות מסודרות לגבי צום ותזונה בימים או בשעות שלפניה. אצל מטופלים עם אכלזיה עלולים להישאר מזון ונוזלים בוושט גם לאחר שעות ואפילו ימים של צום, ולכן לעיתים נדרשת הכנה מותאמת.

מטרת ההכנה היא, בין היתר, להפחית את הסיכון להימצאות שאריות מזון בוושט בזמן הפעולה ולסייע בביצועה באופן בטוח. בהתאם למצב המטופל, ההנחיות עשויות לכלול מעבר לתזונה נוזלית או התאמות נוספות לפני הטיפול.

חשוב לעדכן את הצוות הרפואי לגבי מחלות רקע, אלרגיות וכל התרופות שנלקחות באופן קבוע, ובפרט תרופות המשפיעות על קרישת הדם. אין להפסיק תרופות כאלה באופן עצמאי; שינוי בטיפול התרופתי צריך להיעשות רק בהתאם להנחיה רפואית.

ההכנה המדויקת עשויה להשתנות בין מטופלים ולכן יש לפעול בהתאם להנחיות שניתנו לקראת הפעולה.

מה קורה לאחר הפעולה?

לאחר POEM המטופל נשאר להשגחה בהתאם למצבו ולנהוג במרכז שבו בוצעה הפעולה. החזרה לשתייה ולאכילה נעשית באופן הדרגתי ובהתאם להנחיות הצוות המטפל.

בתקופה הראשונה לאחר הפעולה מקובל לקבל הנחיות תזונתיות ייעודיות ולעבור בהדרגה מנוזלים ומזונות רכים לתזונה רגילה, בהתאם להתאוששות.

חשוב להקפיד על הנחיות השחרור ולפנות להערכה רפואית במקרה של תסמינים חריגים בהתאם להנחיות שניתנו.

מהם היתרונות של טיפול POEM באכלזיה?

אחד היתרונות המרכזיים של POEM הוא האפשרות לבצע מיוטומיה באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך הפה, ללא חתכים חיצוניים. יתרון נוסף הוא הגמישות הטכנית של הפעולה: ניתן להתאים את אורך המיוטומיה למאפייני ההפרעה המוטורית. הדבר עשוי להיות משמעותי במיוחד במצבים שבהם נדרשת מיוטומיה ארוכה יותר, כגון בחלק מהמקרים של אכלזיה מסוג III.

POEM הפך במהלך השנים לאחת מאפשרויות הטיפול המרכזיות באכלזיה, עם שיעורי הצלחה קלינית גבוהים במטופלים שנבחרו באופן מתאים. עם זאת, הצלחת הפעולה תלויה גם באבחנה הנכונה, בהתאמת הטיפול ובניסיון של הצוות המבצע.

יתרון משמעותי נוסף הוא האפשרות לבצע את הטיפול גם בחלק מהמטופלים שכבר עברו התערבויות קודמות באכלזיה, בהתאם למצב הוושט ולממצאי הבירור. יחד עם זאת, חשוב לשקול את היתרונות לצד הסיכונים האפשריים, ובמיוחד הסיכון להתפתחות רפלוקס לאחר הפעולה.

מהם הסיכונים ותופעות הלוואי של טיפול POEM?

כמו בכל פעולה רפואית פולשנית, גם ל-POEM קיימים סיכונים וסיבוכים אפשריים. אלה יכולים לכלול, בין היתר, דימום, פגיעה בדופן מערכת העיכול, זיהום ואירועים הקשורים להרדמה. במהלך הפעולה עלולה להתרחש גם חדירת גז לחללים סמוכים, תופעה שהצוות המבצע ערוך לזהות ולטפל בה בעת הצורך.

אחד הנושאים החשובים במיוחד לאחר POEM הוא רפלוקס קיבתי-ושטי. זהו אחד השיקולים המרכזיים שיש להביא בחשבון כאשר בוחנים את יתרונות הטיפול ואת התאמתו למטופל.

חיתוך השריר באזור הסוגר התחתון נועד לאפשר למזון לעבור בקלות רבה יותר אל הקיבה, אך אותה הפחתה בהתנגדות עלולה גם להקל על עליית תוכן קיבה אל הוושט. לכן חלק מהמטופלים עלולים לפתח רפלוקס לאחר הפעולה.

חשוב לדעת שרפלוקס אינו תמיד מורגש כצרבת. במקרים מסוימים קיימת חשיפה של הוושט לחומצה גם ללא תסמינים משמעותיים. בהתאם למקרה, עשוי להיות צורך בטיפול תרופתי ובמעקב מתאים במסגרת הרפואית הרלוונטית.

לפני ביצוע POEM חשוב לדון עם הרופא גם בסיכון לרפלוקס ובאפשרויות האבחון והטיפול בו, לצד הסיכונים המיידיים של הפעולה. ההחלטה צריכה להתבסס על היחס בין התועלת הצפויה לבין הסיכונים במקרה הספציפי.

מדוע חשוב ייעוץ גסטרואנטרולוגי לפני טיפול POEM?

כאשר מטופל מגיע עם אבחנה של אכלזיה או עם המלצה לביצוע POEM, הפרוצדורה עצמה היא רק חלק מהתמונה. לעיתים הערך המשמעותי של המפגש הרפואי נמצא דווקא בשלב שקודם לפעולה: מעבר מסודר על התסמינים ועל הבדיקות, אימות האבחנה, הבנת משמעות הממצאים ובחינה של אפשרויות הטיפול השונות.

במסגרת ייעוץ גסטרואנטרולוגי ניתן לקבל הערכה מקצועית, לעשות סדר בבירור שכבר בוצע ולגבש כיוון ברור להמשך. בהתאם לצורך, ניתן להמליץ על השלמת בדיקות, על POEM או על אפשרות טיפולית אחרת. גישה זו חשובה במיוחד בתחום הפרעות התנועתיות של הוושט, שבו לעיתים יש צורך לחבר בין התסמינים, ממצאי הגסטרוסקופיה, המנומטריה ובדיקות נוספות כדי לקבל תמונה מדויקת ככל האפשר.

חשוב להבין שגם כאשר בדיקות מצביעות על אכלזיה, בחירת הטיפול אינה החלטה טכנית בלבד. ייעוץ גסטרואנטרולוגי מאפשר לבחון האם הממצאים מסבירים את התסמינים, להבין את האפשרויות הקיימות ולבחור את הצעד הבא בהתאם לתמונה הרפואית הכוללת.

POEM אצל ד"ר עידן לוי

ד"ר עידן לוי הוא גסטרואנטרולוג בכיר ומנהל היחידה לאנדוסקופיה מתקדמת במרכז הרפואי שיבא, ועוסק באנדוסקופיה מתקדמת ובפעולות אנדוסקופיות מורכבות.

במסגרת ייעוץ ממוקד ניתן לבחון אבחנה שלאכלזיה, לעבור על הבירור שבוצע ולהעריך את ההתאמה לPOEM ביחס לאפשרויות הטיפול האחרות. כאשר קיימת התוויה מתאימה, ניתן לדון באופן ביצוע הפעולה, בתועלת הצפויה, במגבלות ובסיכונים ולגבש המלצה רפואית להמשך.

POEM היא טכניקה אנדוסקופית מתקדמת שיצרה אפשרות טיפול נוספת ומשמעותית עבור מטופלים עם אכלזיה. לצד היכולת הטכנולוגית לבצע את הפעולה, חשובה לא פחות ההחלטה מתי נכון לבצע אותה ולמי. הערכה רפואית מדויקת מאפשרת להבין את התמונה הקלינית הרחבה ולבחור את הצעד המתאים הבא.

פנו אלינו לקליניקה של ד״ר עידן לוי לייעוץ ואבחנה רפואית.