POEM - טיפול אנדוסקופי מתקדם באכלזיה

POEM ‏ (Peroral Endoscopic Myotomy) היא פעולה אנדוסקופית מתקדמת המיועדת בעיקר לטיפול באכלזיה ובהפרעות מסוימות בתנועתיות הוושט. הפעולה מאפשרת לבצע חיתוך מבוקר של סיבי השריר באזור הסוגר התחתון של הוושט באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך הפה וללא צורך בחתכים חיצוניים.

מטרת הטיפול היא להפחית את ההתנגדות במעבר שבין הוושט לקיבה, ובכך לשפר את מעבר המזון ולהקל על תסמינים כגון קושיבבליעה ותחושה שמזון "נתקע" בוושט.

למרות שמדובר בטכניקה אנדוסקופית מתקדמת, ההחלטה על ביצוע POEM אינה מבוססת על הבדיקה או האבחנה בלבד. לפני בחירת הטיפול חשוב לבחון את מכלול התסמינים, תוצאות הבירור, סוג ההפרעה בתנועתיות הוושט, טיפולים קודמים ומאפיינים נוספים של המטופל. לכן, לייעוץ הגסטרואנטרולוגי ולהערכה המקצועית יש תפקיד מרכזי בהחלטה האם POEM הוא אכן הטיפול המתאים.

מהו POEM?

POEM הם ראשי התיבות של Peroral Endoscopic Myotomy ובעברית -מיוטומיה אנדוסקופית דרך הפה.

במהלך הפעולה מוחדר אנדוסקופ גמיש דרך הפה אל הוושט. הרופא יוצר פתח קטן ברירית הוושט ודרכו נכנס לשכבה הנמצאת בין הרירית לבין השריר. בשכבה זו נוצרת מעין "מנהרה" המאפשרת להגיע אל השרירים האחראים להתכווצות באזור הרלוונטי.

בהמשך מתבצע חיתוך מבוקר של סיבי שריר נבחרים - פעולה המכונה מיוטומיה. בסיום הפעולה נסגרת נקודת הכניסה ברירית, לרוב באמצעות קליפים אנדוסקופיים.

באופן זה ניתן לטפל בשריר שאינו נרפה בצורה תקינה, מבלי לבצע ניתוח פתוח וללא חתכים בדופן הבטן או בית החזה.

POEM ואכלזיה

האינדיקציה המרכזית והמוכרת ביותר ל-POEM היא אכלזיה - הפרעה בתנועתיות הוושט שבה קיימת פגיעהבהרפיה התקינה של הסוגר התחתון של הוושט, כמו גם בתנועתיות גוף הוושט. כתוצאה מכך,מעבר המזון מהוושט אל הקיבה עלול להיות מופרע.

מטופלים עם אכלזיה עשויים לסבול מקושי בבליעת מזון מוצק או נוזלים, עליית מזון שלא התעכל, כאבים או לחץ בחזה, ולעיתים ירידה במשקל. אבחון אכלזיה וההבחנה בין תתי הסוגים שלה מתבססים על הערכה רפואית ועל בדיקות מתאימות, ובראשן מנומטריה של הוושט, לצד בדיקות נוספות בהתאם למקרה.

למי POEM עשוי להתאים?

POEM יכול להיות אפשרות טיפולית עבור מטופלים עם אכלזיה, לרבות תתי סוג שונים של המחלה. במקרים מסוימים ניתן לשקול אותו גם לאחר טיפולים קודמים שלא הביאו לתוצאה מספקת או כאשר התסמינים חזרו.

עם זאת, עצם קיומה של אכלזיה אינו אומרבהכרח ש-POEM הוא הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל. קיימות אפשרויות טיפול נוספות, ובהן הרחבה פנאומטית ומיוטומיה כירורגית על שם הלר (Heller Myotomy), ולכל אחת יתרונות, מגבלות ושיקולים משלה.

כיצד מחליטים אם POEM הוא הטיפול המתאים?

זהו אחד השלבים החשובים ביותר בתהליך.

לפני החלטה על POEM חשוב לוודא שהאבחנה ברורה ולהבין בדיוק מה מקור התסמינים. קושי בבליעה, לדוגמה, יכול להופיע מסיבות שונות, ולכן לא נכון לבחור טיפול רק על סמך תסמין בודד.

במסגרת הייעוץ ניתן לעבור על הסיפור הרפואי, אופי התסמינים והבדיקות שכבר בוצעו, כגון גסטרוסקופיה, מנומטריה של הוושט ובדיקות הדמיה או בליעת בריום לפי הצורך. במקרים מסוימים יש צורך בהשלמת בירור לפני קבלת החלטה טיפולית.

גם כאשר האבחנה היא אכלזיה, יש חשיבות לתת הסוג של המחלה, לחומרת התסמינים, למבנה הוושט, לטיפולים קודמים ולמאפיינים נוספים. לכן, POEM הוא אמנם כלי טיפולי מתקדם, אך הוא אינו מחליף את החשיבה הרפואית שמקדימה אותו. המפגש עם גסטרואנטרולוג העוסק בתחום מאפשר לחבר בין הממצאים השונים, להפריד בין עיקר לטפל ולהבין האם הפעולה מתאימה למקרה הספציפי.

כיצד מתכוננים ל-POEM?

לפני הפעולה מתקבלות הנחיות מסודרות לגבי צום ותזונה בימים או בשעות שלפניה. אצל מטופלים עם אכלזיה עלולים להישאר מזון ונוזלים בוושט גם לאחר שעות ואפילו ימים של צום, ולכן לעיתים נדרשת הכנה מותאמת.

חשוב לעדכן את הצוות הרפואי לגבי מחלות רקע, אלרגיות וכל התרופות שנלקחות באופן קבוע, ובפרט תרופות המשפיעות על קרישת הדם. אין להפסיק תרופות כאלה באופן עצמאי; שינוי בטיפול התרופתי צריך להיעשות רק בהתאם להנחיה רפואית.

ההכנה המדויקת עשויה להשתנות בין מטופלים ולכן יש לפעול בהתאם להנחיות שניתנו לקראת הפעולה.

מה קורה לאחר הפעולה?

לאחר POEM המטופל נשאר להשגחה בהתאם למצבו ולנהוג במרכז שבו בוצעה הפעולה. החזרה לשתייה ולאכילה נעשית באופן הדרגתי ובהתאם להנחיות הצוות המטפל.

בתקופה הראשונה לאחר הפעולה מקובל לקבל הנחיות תזונתיות ייעודיות ולעבור בהדרגה מנוזלים ומזונות רכים לתזונה רגילה, בהתאם להתאוששות.

חשוב להקפיד על הנחיות השחרור ולפנות להערכה רפואית במקרה של תסמינים חריגים בהתאם להנחיות שניתנו.

מהם היתרונות של POEM?

אחד היתרונות המרכזיים של POEM הוא האפשרות לבצע מיוטומיה באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך הפה, ללא חתכים חיצוניים. יתרון נוסף הוא הגמישות הטכנית של הפעולה: ניתן להתאים את אורך המיוטומיה למאפייני ההפרעה המוטורית. הדבר עשוי להיות משמעותי במיוחד במצבים שבהם נדרשת מיוטומיה ארוכה יותר.

POEM הפך במהלך השנים לאחת מאפשרויות הטיפול המרכזיות באכלזיה, עם שיעורי הצלחה קלינית גבוהים במטופלים שנבחרו באופן מתאים. עם זאת, הצלחת הפעולה תלויה גם באבחנה הנכונה, בהתאמת הטיפול ובניסיון של הצוות המבצע.

האם קיימים סיכונים ל-POEM?

כמו בכל פעולה רפואית פולשנית, גם ל-POEM קיימים סיכונים וסיבוכים אפשריים. אלה יכולים לכלול, בין היתר, דימום, פגיעה בדופן מערכת העיכול, זיהום ואירועים הקשורים להרדמה. במהלך הפעולה עלולה להתרחש גם חדירת גז לחללים סמוכים, תופעה שהצוות המבצע ערוך לזהות ולטפל בה בעת הצורך.

אחד הנושאים החשובים במיוחד לאחר POEM הוא רפלוקס קיבתי ושטי.

חיתוך השריר באזור הסוגר התחתון נועד לאפשר למזון לעבור בקלות רבה יותר אל הקיבה, אך אותה הפחתה בהתנגדות עלולה גם להקלעל עליית תוכן קיבה אל הוושט. לכן חלק מהמטופלים עלולים לפתח רפלוקס לאחר הפעולה.

חשוב לדעת שרפלוקס אינו תמיד מורגש כצרבת. במקרים מסוימים קיימת חשיפה של הוושט לחומצה גם ללא תסמינים משמעותיים. בהתאם למקרה, עשוי להיות צורך בטיפול תרופתי ובמעקב מתאים במסגרת הרפואית הרלוונטית.

חשיבות הייעוץ לפני POEM

כאשר מטופל מגיע עם אבחנה של אכלזיה או עם המלצה לביצוע POEM, הפרוצדורה עצמה היא רק חלק מהתמונה. לעיתים הערך המשמעותי של המפגש הרפואי נמצא דווקא בשלב שקודם לפעולה: מעבר מסודר על התסמינים ועל הבדיקות, אימות האבחנה, הבנת משמעות הממצאים ובחינה של אפשרויות הטיפול השונות.

במסגרת ייעוץ גסטרואנטרולוגי ניתן לקבל הערכה מקצועית, לעשות סדר בבירור שכבר בוצע ולגבש כיוון ברור להמשך. בהתאם לצורך, ניתן להמליץ על השלמת בדיקות, על POEM או על אפשרות טיפוליתאחרת. גישה זו חשובה במיוחד בתחום הפרעות התנועתיות של הוושט, שבו לעיתים יש צורך לחבר בין התסמינים, ממצאי הגסטרוסקופיה, המנומטריה ובדיקות נוספות כדי לקבל תמונה מדויקת ככל האפשר.

POEM אצל ד"ר עידן לוי

ד"ר עידן לוי הוא גסטרואנטרולוג בכיר ומנהל היחידה לאנדוסקופיה מתקדמת במרכז הרפואי שיבא, ועוסק באנדוסקופיה מתקדמת ובפעולות אנדוסקופיות מורכבות.

במסגרת ייעוץ ממוקד ניתן לבחון אבחנה שלאכלזיה, לעבור על הבירור שבוצע ולהעריך את ההתאמה לPOEM ביחס לאפשרויות הטיפול האחרות. כאשר קיימת התוויה מתאימה, ניתן לדון באופן ביצוע הפעולה, בתועלת הצפויה, במגבלות ובסיכונים ולגבש המלצה רפואית להמשך.

POEM היא טכניקה אנדוסקופית מתקדמת שיצרה אפשרות טיפול נוספת ומשמעותית עבור מטופלים עם אכלזיה. לצד היכולת הטכנולוגית לבצע את הפעולה, חשובה לא פחות ההחלטה מתי נכון לבצע אותה ולמי. הערכה רפואית מדויקת מאפשרת להבין את התמונה הקלינית הרחבה ולבחור את הצעד המתאים הבא.

פנו אלינו לקליניקה של ד״ר עידן לוי לייעוץ ואבחנה רפואית.